Fisioterapia domiciliaria
por: Gabriela Quiroz Salcedo, Maria Fernanda Moreno Villalba, Francisco Daniel Avilés Aboytes.

Introducción

La denominación de atención domiciliaria se utiliza para caracterizar desde servicios de ayuda para las actividades de la vida diaria y tareas domésticas que requieren hasta cuidados y atención de profesionales de la salud o sociales.

Las personas que permanecen en el domicilio pueden disponer de diferentes sistemas de apoyo. Así, el más cercano está constituido por la familia. Desde los Servicios Sociales se pueden desarrollar entre otras actividades, la atención de supervisión de las personas mayores que viven solas, servicios de apoyo doméstico o adaptaciones en las viviendas para ancianos o personas con discapacidad.

La atención domiciliaria sanitaria no es una invención actual, ya que ha sido un pilar sanitario a través de los tiempos. Integrar la atención domiciliaria en el modelo de Atención Primaria implica dotar a ésta de los elementos que son producto del cambio en el paradigma filosófico surgido en la Atención Primaria: la promoción de la salud, la educación, la familia como pilar básico en el proceso salud-enfermedad o la accesibilidad, entre otros.

La atención programada suele conllevar la realización de visitas continuadas en el tiempo, con mayor o menor frecuencia y de una forma planificada con anterioridad, con el objetivo de que la intervención fisioterapéutica sea completa. (Paz, 2008)

El fisioterapeuta participa con el resto de los profesionales del equipo de atención primaria en un abordaje integral de los problemas de salud y amplía su campo de trabajo con equipos móviles, respondiendo a la necesidad de ofrecer una atención sanitaria de mayor calidad a las personas limitadas en su domicilio, así como prestar apoyo y formación a los cuidadores/as y familiares en su labor. (Valero, 2006)

Conceptos Básicos

Inmovilización

La inmovilización se define como la limitación total o parcial de movimiento con dificultades en la deambulación y en los movimientos adaptativos al medio. Esta afectación es uno de los problemas de salud más importantes debido a las graves complicaciones que provoca.

La falta de fuerza, la rigidez muscular, el dolor, las alteraciones del equilibrio y los problemas psicológicos secundarios a procesos neurológicos y oncológicos constituyen los motivos más frecuentes de inmovilización.

La inmovilización puede ocasionar en el paciente numerosos y graves trastornos de diversa índole, tales como incontinencia urinaria, pérdida progresiva de fuerza, úlceras por presión, problemas metabólicos o respiratorios.

En el aspecto articular, la inmovilización prolongada provoca:

· Disminución del espesor del cartílago.
· Osteoporosis.
· Atrofia muscular, con pérdida de volumen, elasticidad.
· Pérdida de la propiocepción.
· Reducción de la vascularización de la articulación.

Objetivos de la fisioterapia domiciliaria

El objetivo principal de la fisioterapia domiciliara es conseguir un grado de autonomía y de calidad de vida óptimos en el paciente encamado.

Objetivos específicos:

– Prevenir las complicaciones de los pacientes discapacitados encamados.

– Potenciar y fomentar el autocuidado por parte del paciente y su familia.

– Busca el mayor grado de autonomía posible y, si fuese posible, la posibilidad de lograr la deambulación. (Moya, 2006).

Principales patologías		Incidencia
Enfermedades que cursan con dolor y rigidez	Osteoporosis, osteoartrosis, polimialgia reumática, neoplasias, traumatismos con y sin fractura, problemas podológicos	Aparece en el 11 al 50 por ciento de los pacientes. El diagnóstico clínico de polimialgia se hace en el 2 por ciento de casos de artritis reumatoide del adulto y en el 6 por ciento de casos de artritis reumatoide juvenil. Estudios exhaustivos de las formas más graves de la enfermedad que requieren hospitalización, muestran datos de pericarditis hasta el 10 por ciento de los pacientes durante toda la evolución de la enfermedad
Enfermedades neurológicas	Accidente cerebrovascular agudo, Parkinson, neuropatías, demencia en estadio grave	El accidente cerebro vascular agudo tiene una incidencia de mortalidad aproximada al 50 % y el tratamiento sólo la reduce ligeramente. La incidencia es mayor entre los hombres con una relación hombre/mujer de 3 a 1. Sobre todo afecta a pacientes entre 15 y 25 años El parkinson es una patología característica de los caucásicos, donde hay una prevalencia hasta 2 por mil habitantes; incidencia hasta 0.2 por mil personas al año, provoca la muerte de 0.5-1 millón de personas al año, en un rango de edad de 65-79 años Por otro lado, las neuropatías son patologías que presenta comúnmente la mujer, aunque no solo afecta, los ACV son como consecuencia de una hipertensión, o accidentes isquémico transitorio
Enfermedades cardiorrespira-torias	Insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica	La mortalidad por insuficiencia cardíaca se correlaciona de forma significativa con la mortalidad por cardiopatía isquémica y con situaciones socioeconómicas desfavorables, de lo que se puede inferir que una lucha contra la insuficiencia cardíaca debe abarcar frentes muy diversos, entre los que no se puede omitir el procurar una elevación del nivel económico y sociocultural, en especial en las áreas menos favorecidas. El 90% de los casos, se debe al consumo de tabaco, pero también lo pueden desarrollar personas que cocinan con leña o esta expuestas a tóxicos en el trabajo. Ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad en pacientes mayores de 60 años, la enfermedad afecta al 7.8% de la población mayor a 40 años
Déficit sensoriales	Déficit visual y auditivo	Estos problemas son mas frecuentes en los pacientes geriátricos. La distribución por secos de los mayores de 60 años es de 100 mujeres por cada 81 hombres, Disminución de la agudeza visual (56%)
Afectaciones cognitivas/afectivas	Delirium, ansiedad, aislamiento, depresión	Estos problemas son mas frecuentes en los pacientes geriátricos. La distribución por secos de los mayores de 60 años es de 100 mujeres por cada 81 hombres
Factores iatrogénicos	Fármacos (psicofármacos hipotensores), hospitalización, inmovilización inadecuada, inmovilización forzada
Factores ambientales	Barreras arquitectónicas, aislamiento social, ayudas para la deambulación inadecuadas/inexistentes
Enfermedades que cursan con debilidad generalizada	Endocrinas, metabólicas, hematológicas, infecciosas, hepáticas, renales, malnutrición

Consecuencias de la inmovilidad

Los pacientes incluidos en el programa de fisioterapia domiciliaria son los que no pueden desplazarse al centro de salud y presentan:

Déficit reversible o estable, susceptibles de incrementar su capacidad funcional.

Limitación funcional grave, de largo tiempo de evolución, que precisa tratamiento postular y movilizaciones para el mantenimiento de su estado físico y calidad de vida.

Fases de la fisioterapia domiciliaria

ê Valoración inicial: La evaluación inicial se dirige a recoger información y realizar una valoración acerca de la causa de la inmovilización o encamamiento, a detectar la existencia o no de problemas derivados de la inmovilización y a valorar las posibilidades terapéuticas.

ê Enseñar al familiar/cuidador cómo realizar los cambios posturales: Posturas adecuadas y nocivas según la patología y la higiene postural. Si es posible, se enseñan al paciente los ejercicios activos que pueda realizar.

ê Deambulación: En el domicilio mediante la enseñanza de ejercicios activos. Finalidad: Favorecer la verticalización, la sedestación, la bipedestación progresiva y el equilibrio. (Moya, 2006)

Valoración de la inmovilidad

Anamnesis

ü Situación basal. Estilo de vida y grado de independencia anterior al inicio del deterioro.
ü Tiempo de evolución.
ü Condiciones clínicas y correlación entre la gravedad del problema y la repercusión en el paciente.
ü Impacto en la realización de las actividades de la vida diaria (AVD).

ü Aspectos sociofamiliares: grado de apoyo familiar y nivel económico.
ü Factores ambientales relacionados con las condiciones de la vivienda, barreras u obstáculos, que limiten la independencia del paciente.

Exploración física

* Estado de la piel. Vigilar los signos precoces de úlceras por presión.
* Equilibrio muscular

* Equilibrio articular. Determinar el rango de movilidad libre, el arco doloroso, los flexos y las articulaciones inestables
* Exploración neurológica. Tono, reflejos y sensibilidad
* Valoración de la marcha y el equilibrio.

Plan de intervención

Se desarrollará en función de los siguientes objetivos:

Objetivo general

En común con el resto del equipo de atención domiciliaria:

– Prevención del deterioro funcional y recuperación de la autonomía personal.

Objetivos específicos

– Mantener o mejorar la movilidad articular.

– Mejorar la función muscular y prevenir la atrofia.

– Prevenir las complicaciones respiratorias.

– Consecución de la verticalización precoz y reanudación de la marcha.

– Adiestramiento del cuidador/a principal.

Intervención fisioterapéutica

(Valero, 2006)

Elementos para la adaptación de la vivienda

Medidas preventivas

*   La prevención se centra en anular total o parcialmente los factores que provocan la inmovilidad y que pueden desencadenar complicaciones.

*      Activar la capacidad de movilización del paciente en la cama y sentado.

*      Ejercitar la movilidad de las extremidades, así como de las articulaciones

*      Rotar periódicamente la postura del paciente

*      Practicar ejercicios respiratorios

*      Realizar ejercicios en posición sedente para evitar la pérdida de capacidad aeróbica.

*    Intentar que el paciente permanezca en posición sentada en la cama para facilitar el trabajo cardíaco y mejorar la presión arterial.

*      Darle al paciente la máxima autonomía para que realice algunas actividades cotidianas.

*      Proporcionar, ayudas mecánicas para dotarle de mayor autonomía para desplazarse.

*      Procurar la retirada de cualquier obstáculo que intimide al paciente cuando intente moverse.

*      En general, aumentar la actividad del paciente estimulando la movilidad.

Prevención de complicaciones

• 1. Prevención de problemas musculoesqueléticos.

– Realizar ejercicios activos y pasivos.

– Vigilar la postura y alineación corporal del paciente.

– Prestar atención a los signos de hipertonía, atrofia y rigidez muscular.

• 2. Prevención de problemas respiratorios:

– Realizar ejercicios respiratorios para drenar secreciones y reducación respiratoria.

• 3. Prevención de problemas cardiovasculares:

– Incrementar el tiempo de sedestación para controlar la presión arterial y el ritmo cardíaco, además de reducir las posibilidades de presentar embolismos pulmonares y flebitis.

• 4. Prevención de problemas cutáneos.

– Cambiar de postura al paciente cada

• 5. Prevención de problemas genito urinarios.

– Reeducando el horario de la diuresis y la restricción de la ingesta de líquidos a partir de las 6 de la tarde para evitar la incontinencia nocturna y para disminuir el riesgo de caídas.

• 6. Prevención de problemas psicológicos.

– Hay que intentar impedir que la inmovilización arrastre al paciente a la monotonía y a la apatía proporcionándole actividades que le mantengan ocupado, motivado y con la máxima independencia dentro de sus limitadas condiciones (Moya,2006)

Normativas España

La atención y cuidado en personas enfermas es su domicilio no es una práctica reciente. Si revisáramos la historia antigua, seguro que encontraríamos en textos egipcios, griegos o de otras civilizaciones referencias de este tipo de asistencia, dado que la atención domiciliaria ha sido y es el primer eslabón en la cadena de cualquier sistema sanitario y socio sanitario de un país. Sin embargo, los modelos formales de atención domiciliaria son de más reciente aparición. Por ejemplo, es en el marco de la reforma de la atención primaria en Cataluña (decreto 84/1985, del 21 de marzo) donde la atención domiciliaria se contempla como una actividad básica en el desarrollo de las funciones del equipo de atención primaria (programa ATDOM 1994).

La rehabilitación y los Cuidados Paliativos han emergido como dos partes importantes del tratamiento para pacientes con enfermedad avanzada. Ambas disciplinas tienen un modelo multidisciplinario, los cuales sirven para mejorar los niveles de funcionabilidad y confort del paciente. La implementación de la fisioterapia y Rehabilitación en la atención domiciliaria es fundamental para realizar una ―atención integral‖ para mejorar la calidad de vida, la de su familia y alcanzar una muerte digna. (Abadía, 2010).

En México no existe normas oficiales para la fisioterapia domiciliaria.

Efectividad de la rehabilitación o fisioterapia domiciliaria comparada con otras intervenciones

Diferentes autores han abordado directamente la comparación de la rehabilitación o fisioterapia domiciliaria con la ambulatoria afirman que no hubo diferencias estadísticamente significativas en funcionalidad, calidad de vida o satisfacción entre los dos grupos a los 3 ó 12 meses; también las complicaciones fueron las mismas, pero el número de sesiones ambulatorias fue superior a las realizadas en el domicilio y por lo tanto también los costes asociados fueron mayores. Además añaden que el programa de rehabilitación domiciliaria reduce la estancia hospitalaria en relación con la rehabilitación convencional, sin observarse mayores complicaciones. (López, 2011)

Bibliografías

Paz Lourido, Berta (2008). Entre lo ideal y las realidades: la fisioterapia en la atención primaria domiciliaria, tesis Departament de Pedagogia Aplicada i Psicologia de l'Educació.

Moya Fernández (2006). Fisioterapia domiciliaria en atención primaria.JANO(1.600), 41-42.-

Valero Alonso (2006) Síndrome de inmovilidad: fisioterapia en el domicilio.JANO (1.611), 43-46.-
López Liria (2012).La rehabilitación y fisioterapia domiciliaria en las prótesis de rodilla .Anales Sis San Navarra vol.35 no.1, 99-11.-
Abadía Cubillo (2010). Ejercicio Físico Como Parte de la Atención de los Pacientes Oncológicos Paliativos, 68-70.-